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¿Cuál es mejor en la cirugía en queratocono?
Uno de los pasos claves en el seguimiento de nuestros pacientes es el poder recomendar la mejor cirugía en queratocono, con más posibilidades de éxito, incluso en aquellos casos que han sufrido hydrops.
Para ayudarnos a resolver esta cuestión se acaba de publicar un estudio en el que se compara DALK (queratoplastia lamelar anterior profunda) con la QP (queratoplastia penetrante) en casos con y sin antecedentes de hydrops corneales que son las cirugías en queratocono más habituales.
¿Qué son los hydrops?
Los hydrops (hidrops) puede ser una complicación adicional el queratocono y, en algunos casos, requerirá tratamiento mediante injerto de córnea. El hidrops en queratocono es el resultado de rupturas en la membrana de Descemet que permite la entrada de humor acuoso (el líquido que hay en en interior del ojo) en el estroma corneal, lo cual resulta en un marcado edema (retención de líquido y pérdida de transparencia de la córnea).
El paciente se presenta con disminución súbita de la visión, fotofobia y dolor. La causa en general es un leve trauma, generalmente al rascarse el ojo en una córnea delgada por el queratocono muy avanzado. Luego de varias semanas o meses el defecto cierra y una cicatriz estromal profunda queda en forma permanente. Un trasplante de córnea es entonces usualmente requerida si el edema persiste después de varios meses, si la cicatriz es extensa, o compromete la zona central de la córnea.
Aunque en la mayoría de casos, los episodios revierten y puden volver a usar lentillas. No obstante, debido al resultado de las cicatrices internas es frecuente necesitar nuevos parámetros en las lentillas por lo que debemos readaptar.
¿Qué cirugías en queratocono son más habituales ?
Las dos técnicas más habituales de trasplante en el queratocono son DALK y la QP.
Históricamente, la más antigua es la queratoplastia penetrante (QP).
La queratoplastia penetrante es el trasplante de toda la córnea y está indicado cuando está afectado todo el espesor de la córnea.
La queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) es una técnica mediante la que se sustituyen las dos capas externas de la córnea afectada y se reemplazan por un botón corneal sano de espesor parcial con estas dos capas. Es decir, se mantiene la capa más profunda de la córnea (endotelio)
DALK es por ahora una opción viable para los pacientes con queratocono, ya que presenta las siguientes ventajas con respecto a la QP:
- Menor riesgo de rechazo del injerto.
- Tiene beneficios tectónicos .
- Es intra-operatoriamente más segura.
Los hidrops producen cicatrices muy profundas en la córnea y en base a este problema no se ha aconsejado a priori el uso de la técnica DALK en estos casos
¿Cuáles fueron los hallazgos del nuevo estudio?
En este estudio se incluyeron 211 ojos de pacientes que tenían QP (n = 74, 33 con antecedentes de hydrops) o DALK (n = 137, 9 con antecedentes de hydrops) del Departamento de Oftalmología de la Universidad de Colonia en Alemania. Un procedimiento de crosslinking se había realizado en el 7 % de los ojos del paciente con hydrops previamente y en el 10 % de los ojos del paciente sin episodios previos.
El injerto de córnea se realizó por intolerancia a las lentes de contacto o mala visión con lentes de contacto. Se eligió DALK sobre PK si había cicatrices profundas, y en 14 ojos de pacientes (n = 3, con hidropesía previa), el procedimiento se cambió de DALK a QP durante la cirugía debido a desgarros importantes de la membrana de Descemet (DM). El período de seguimiento medio fue de 34,0 ± 23,6 meses en el grupo PK y de 30,7 ± 22,5 meses en el grupo DALK.
En cuanto a la visión, no hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la mejor agudeza visual postoperatoria corregida con gafas, ni en el astigmatismo y la queratometría máxima.
El grupo QP tuvo 31 complicaciones en los ojos de 17 pacientes (23 % de los ojos de los pacientes), y el grupo DALK tuvo 34 complicaciones en los ojos de 30 pacientes (22 % de los ojos de los pacientes). No se observaron diferencias significativas en cuanto a las tasas de complicaciones entre los dos grupos (p = 0,862).
En general, para ambos tipos de injertos, hubo un riesgo significativamente mayor de complicaciones en los ojos con episodios de hydrops previos en comparación con los pacientes que no habían tenido (31 % frente a 8 %, p = 0,022). Solo el grupo QP tuvo episodios de rechazo endotelial (15% de los ojos del paciente), y no hubo diferencia en los episodios de rechazo del injerto entre los pacientes con y sin hydrops previos.
¿Cómo podemos utilizar los hallazgos del estudio?
- Podemos confirmar a los pacientes con queratocono con antecedentes de hydrops que probablemente los resultados visuales después del injerto de córnea no difieran mucho entre ambas técnicas.
- Todos los pacientes con queratocono que tienen un injerto de córnea, pueden sufrir complicaciones, pero generalmente no afectarán a los resultados visuales.
- Con una QP, existe un mayor riesgo de rechazo del injerto.
- Es difícil saber si haber tenido hydrops expondrá a los pacientes a un mayor riesgo de complicaciones. Ya que este estudio tuvo un pequeño número de pacientes que previamente las habían tenido con DALK (n = 9, como se esperaba debido a la cicatrización profunda) y fue retrospectivo en diseño.
Es también importante recordar a todos los pacientes con queratocono y que se están planteando un procedimiento de trasplante corneal que los resultados obtenidos en casos severos son muy óptimos con lentes esclerales. Las lentes esclerales ya que evitan el apoyo sobre la córnea pueden ser muy bien toleradas por estos pacientes haciendo que no sea necesario contemplar este tipo de cirugías.
En un artículo anterior comenté los distintos tipos de lentillas que se pueden usar en el queratocono incluyendo las esclerales.
REFERENCIA
Specialist in Contact Lens Fitting and Corneal Health | Expert in Myopia Management and Dry Eye Solutions
Dr. Fernando J. Fernández-Velázquez is an internationally trained optometrist with an extensive background in complex contact lens fittings, corneal health, and cutting-edge myopia management. With foundational studies at the Complutense University of Madrid and a Doctor of Optometry degree from The New England College of Optometry in Boston, Dr. Fernández-Velázquez further refined his expertise through advanced clinical training at renowned institutions, including the City University of London and Moorfields Eye Hospital, specializing in corneal irregularities, pediatric aphakia, and dry eye diagnostics.