8 consejos para mejorar la refracción en nuestros pacientes con queratocono

Prueba estos tips o consejos para mejorar su graduación y ofrecer mejores resultados a tus pacientes con queratocono.

Personalmente percibo el tratamiento de pacientes con queratocono como «extremo» porque desafía muchas veces nuestra capacidad para corregir el error de refracción a diferencia de una ametropía convencional. Además, pone muchos conceptos en relación, desde puramente ópticos fisiológicos y topográficos. En esencia, el tratamiento con lente de contacto es bastante simple: obtener una superficie lisa y rígida en el ojo para enfocar la luz y, de hecho, los lentes de contacto permeables al gas (GP) han sido durante mucho tiempo el pilar para mejorar la visión en estos pacientes.

Sin embargo, la incomodidad, las preocupaciones sobre la adaptación e incluso nuestros propios conceptos clínicos erróneos pueden ser barreras para el éxito del tratamiento. Además, la distorsión corneal a menudo es tan pronunciada que puede ser difícil incluso lograr que una lente GP corneal permanezca en el ojo, y la psicología del paciente y los problemas de manejo de la práctica solo se suman al desafío.

En mis años de práctica especializada con pacientes con queratocono, he perfeccionado las siguientes técnicas refractivas y me gustaría compartir estos tips ya que considero una adecuada graduación inicial la base para conseguir un resultado final exitoso.

1. Refracciona de manera más inteligente, no por más tiempo

Debes usar, como máximo, cinco minutos en la refracción de ambos ojos. Reserva la mayor parte del tiempo para la anamnesis ya que suele ser compleja, comprender sus necesidades visuales actuales, discutir posibles tratamientos tanto con lentes de contacto como otros procedimientos y resolver sus dudas.

2. No saltes a graduar, antes observa el caso

Antes de nada, evalúa la topografía corneal del paciente y use una lámpara de hendidura para observar la magnitud de la distorsión corneal. La enfermedad avanzada presenta cicatrización de la córnea y el signo de Munson y estos indicios permiten saber que no vale de nada usar pasos de 0,25 D. Comienza con cambios más grande como de +3,00 D o +4,00 D. A partir de ese punto, introduce la lente de retinoscopía de +1,50 D, luego a +0,75 D, y así sucesivamente, hasta que llegue al umbral de la diferencia apenas perceptible.

3. Usa el estenopeico antes de empezar

Haz que el paciente mire a través del agujero estenopeico para comprender el nivel de mejora visual posible usando lentes de contacto. Posiblemente con gafas no lo conseguirás, pero será clave a la hora de indicar el uso de lentes de contacto y poder discutir con fundamento de éstas.

4. No siempre la mayor tecnología es la mejor

El método ideal para la determinación del cilindro y el eje suele ser un cilindro cruzado de Jackson (JCC) portátil o de mano. El que se adjunta al foróptero con frecuencia no proporciona un cambio perceptible para muchas personas con queratocono. Un foróptero manual o la simple gafa de prueba, en lugar de uno digital son siempre más útiles.

5. Recuerda siempre el porqué de la graduación

En mi experiencia la refracción (inicial) en el queratocono se usa principalmente para demostrar y justificar la necesidad clínica de un tratamiento posterior (p.e. lentes de contacto) y que éstas no es una mera razón cosmética.  Esta comprensión requiere un cambio en nuestro paradigma porque normalmente graduamos para prescribir gafas.

6. Te siempre presente la complejidad de su refracción

Es importante recordar que el ojo con queratocono se caracteriza por aberraciones elevadas de orden superior debido a la córnea. Presenta numerosas distorsiones asimétricas inusuales. El uso de esfera y cilindro no produce la mejor aproximación para cancelar todas las aberraciones ópticas. Por esa razón, es siempre muy útil usar la aberrometría como prueba previa. Puede resultar en un punto final de refracción sea muy difuso porque el paciente con queratocono no puede distinguir los cambios en la graduación refractivos que le presentamos. Las aberraciones de orden superior, como el coma, que suele ser relativamente alto en el queratocono, tienen un componente direccional, similar al astigmatismo.

7. Retrasa la graduación final de gafas

Si el paciente quiere también gafas considere retrasar esta refracción hasta después de que los lentes de contacto estén totalmente adaptados.   Esto es para minimizar el efecto de “spectale blur”.  Los lentes esclerales con una bóveda adecuada parecen menos propensos a inducir este desenfoque con las gafas asociado al moldeo corneal. Si el paciente quiere gafas para cuando se quite las lentillas, cítale a última hora del día, que se las quite en ese momento y entonces gradúale.

8. No todas las letras del test son iguales

Es útil utilizar como test letras rotacionalmente simétrica (o redondas) tanto en pacientes normales como con queratocono. Si usas un test de Snellen digital, simplemente puede hacer que el paciente mire una letra «O» o tal vez la C de Landolt. En comparación, una letra «H» rotacionalmente asimétrica, con las patas verticales, puede hipocorregir   astigmatismo con la regla y el coma vertical.

Espero que con estos tips mejores tus capacidades de graduar a pacientes con queratocono. Si deseas contactar conmigo para lo que necesites, no lo dudes tanto si eres un profesional o un paciente.